Распоряжение ОАО РЖД от 10.03.2010 N 469р

ОАО "РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ"

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 10 марта 2010 г. N 469р

О СЛУЧАЕ КРУШЕНИЯ ГРУЗОВОГО ПОЕЗДА N 3122, ДОПУЩЕННОГО 13 ЯНВАРЯ 2010 ГОДА НА ПЕРЕГОНЕ КВАРЦИТ-ТАРБИНСКИЙ КРАСНОЯРСКОЙ ЖЕЛЕЗНОЙ ДОРОГИ

13 января 2010 г. в 4 часа 50 минут московского времени на 948 км пикет 4 перегона Кварцит - Тарбинский однопутного участка Саянская - Тагул при следовании грузового поезда N 3122 весом 5967 тонн в составе 66 вагонов с электровозом 1,5ВЛ80тк N 1947/1955 под управлением локомотивной бригады оборотного депо Саянская эксплуатационного локомотивного депо Абакан-2 в составе машиниста Дорошенко С.В. и помощника машиниста Мордовина А.В. при скорости 74 км/ч в режиме служебного торможения допущен сход с рельсов 14-го вагона с головы состава с последующим сходом еще тридцати вагонов с 20-го по 49-й.
В результате схода поврежден 31 вагон, в том числе 24 вагона до степени исключения из инвентаря, 4 вагона в объеме деповского ремонта и 3 вагона в объеме текущего отцепочного ремонта, 150 метров пути, сбита одна опора контактной сети. Полный перерыв движения поездов составил 23 часа 36 минут.
В ходе расследования установлено, что нарушений режима ведения поезда и управления автоматическими и рекуперативным тормозами со стороны локомотивной бригады допущено не было.
После проследования станции Кварцит машинист Дорошенко С.В. вел поезд по спуску в режиме рекуперативного торможения. На 948 км 1 пк, согласно утвержденной режимной карты по вождению поездов, произвел разбор схемы рекуперативного торможения с применением вспомогательного тормоза усл. N 254 с созданием давления в тормозных цилиндрах 0,6-0,8 кгс/кв.см, на 948 км пк 3 применил служебное торможение разрядкой тормозной магистрали 0,8 кгс/кв.см. В режиме торможения произошло дополнительное падение давления в тормозной магистрали. Машинист Дорошенко С.В., в соответствии с требованиями Инструкции по эксплуатации тормозов подвижного состава железных дорог, утвержденной МПС России 16 мая 1994 г. N ЦТ-ЦВ-ЦЛ-ВНИИЖТ/277, перевел ручку крана машиниста усл. N 394 в третье положение, после чего произошло плавное снижение давления в тормозной магистрали с 4,2 кгс/кв.см. до 2,76 кгс/кв.см. до остановки поезда на 949 километре пикете 1.
Инструментальным обмером узлов и деталей установлено, что первый сошедший вагон, следовавший 14-м с головы состава, технически исправен и соответствует требованиям Инструкции по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации, утвержденной Советом по железнодорожному транспорту государств - участников содружества и Руководства по деповскому ремонту "Грузовые вагоны железных дорог колеи 1520 мм" N РД 32 ЦВ 587-2007.
Участок пути на 948 километре имеет класс пути - 1Б2, звеньевой с рельсами типа Р-65, шпалы деревянные, эпюра шпал 1959 штук на 1 км пути, балласт щебеночный с загрязненностью до 20%, грузонапряженность 50,4 млн. тонн брутто в год. Участок пути в плане на 948 км с пикета 2 по пикет 7 - кривая радиусом 1042 метра, боковой износ рельсов - 6 мм. В профиле 948 км с пикета 1 по пикет 3 - спуск 2,9%, с пикета 3 по пикет 7 - подъем 2,2%.
В 2001 году при проведении капитального ремонта пути на старогодных материалах, были использованы рельсы с пропущенным тоннажем 500 млн. тонн брутто, после чего пропущенный тоннаж составил еще 322,7 млн. тонн брутто.
По результатам последнего прохода путеизмерительного вагона N 073 24 декабря 2009 г. путь на 948 км оценен в 150 баллов "удовлетворительно" при 37 неисправностях 2-ой степени (по просадкам - 17, перекосам - 12, рихтовке - 8).
При последнем проходе совмещенного вагона-дефектоскопа N 72053, выполненном 21 декабря 2009 г. наличие дефектов в рельсах на данном участке пути не выявлено. Отсутствие дефектов подтверждается результатами записей дефектограмм дефектоскопной тележкой АДС-02 N 100705, выполненными 6 января 2010 г., а также результатами прохода магнитного вагона-дефектоскопа N 72046 10 января 2010 г.
В ходе расследования комиссия ОАО "РЖД" пришла к выводу, что наиболее вероятной причиной схода подвижного состава в грузовом поезде N3122 явился хрупкий излом рельса правой по ходу движения нитки левой кривой на 948 км с последующей раскантовкой рельсов, что подтверждается найденными на месте схода фрагментами рельсов, 3 из которых изломаны без видимых признаков дефектов и имеют на приемной стороне следы ударов (наклепов) в торец головки и шейки фрагментов колеса.
При натурном комиссионном осмотре и проверке технического состояния пути до и после места схода на 946 - 949 км комиссией выявлены нарушения в техническом содержании пути.
Согласно ведомостям учета дефектных и остродефектных рельсов, лежащих в главных путях, на данном километре на учете находятся 4 дефектных рельса по коду 10.1, при этом, натурным осмотром пути на 946 - 949 км выявлено наличие в пути 11 -ти немаркированных и неучтенных дефектных рельсов по коду 10.1 и 6-и рельсов по коду 17.1, не выявленных операторами дефектоскопной тележки Негриенко П.А. и Хлестаковым Е.В. при проведении ими проверки 29 декабря 2009 г. и 6 января 2010 г.
Выявлено также наличие 4-х вертикальных и горизонтальных ступенек от 3,5 до 5 мм, напрессовки снега между подкладкой и подошвой рельса до 8 мм на десяти концах шпал подряд и с выходом из реборд подкладок на шести концах шпал подряд, сломанных подкладок, надорванной до 10 мм накладки, надцернутых рабочих костылей, что потребовало выдачи восьми ограничений скорости движения поездов от 50 до 25 км/ч, а также наличие уклонов отвода возвышения на 948 км до 6 мм на 1 погонном метре, что требовало закрытия пути для движения поездов.
Всего в период работы комиссии на дистанции пути было выдано 136 предупреждений об ограничении скоростей движения поездов до 60 и 25 км/ч, в том числе 89 - по дефектности рельсов.
В течение 2009 года Тагульская дистанция пути ухудшила свои показатели по балловой оценке пути по результатам прохода вагона-путеизмерителя с 79 единиц в январе до 111 единиц в декабре 2009 г., с 4-х до 6-ти увеличено количество околотков с балловой оценкой более 100 единиц. Балловая оценка 7 околотка в ноябре 2009 г. составляла 180 баллов - наибольшая среди всех околотков дистанции в 2009 году.
На 7 околотке дорожным мастером Емельяновым А.С. сплошные обходы пути организовывались на низком уровне, ежедневные обходы пути путевыми обходчиками не производились. В период с 3 по 10 января 2010 г. 948-й километр осматривался три раза обходчиками пути, ни одного замечания не выявлено. Последний пеший осмотр пути производился 12 января 2010 г. обходчиком (монтером пути 3 разряда) Сальниковым А.В., замечаний также не выявлено.
Дорожным мастером 7 околотка Емельяновым А.С. совместно с бригадиром пути Куликовым В.Г. при проведении пешего осмотра данного участка 6 января 2010 г. было выявлено три замечания. Кроме того, при осмотре пути 15 декабря 2009 г. ими же на 948 км звено 11 был выявлен провес левой нити, который согласно записи в книге записи результатов проверки пути, сооружений, путевых устройств и земляного полотна (ф. ПУ-28) дорожного мастера устранен не был.
Заместителем начальника дистанции по текущему содержанию пути Стрельцовым О.В. данный участок в 2009 году не осматривался.
За период с ноября 2009 года по январь 2010 года на 948 км работы по текущему содержанию пути, кроме очистки стыков от снега, не производились.
В дистанции пути не организован адресный учет замечаний, выявленных путевыми обходчиками и общественными инспекторами, для дальнейшего планирования работ по устранению и профилактике грубейших неисправностей пути.
Из-за отсутствия должной организации работы и контроля со стороны мастера цеха дефектоскопии Пивоварова С.В., дорожного мастера Емельянова А.С. и техника околотка Сахаровой О.Г., операторы дефектоскопной тележки не выполняли должностные обязанности по контролю и учету дефектов рельсов на поверхности катания, допуская перебраковку дефектных рельсов. В журнале учета и замены остродефектных рельсов не всегда указывались характеристики вновь укладываемых рельсов.
В течение 2009 года неоднократно допускались нарушения периодичности контроля рельсов главных путей, более того, при установленной периодичности 4 раза в месяц, мастер цеха дефектоскопии Пивоваров С.В. составлял, а начальник дистанции пути Никишин В.А. утверждал график с 3-х разовой проверкой пути. Систематически нарушались сроки вторичного контроля рельсов по результатам расшифровки регистраторов, не контролировался исполненный график работы дефектоскопных средств, допускалась фальсификация отчетов.
В нарушение распоряжения ОАО "РЖД" от 4 мая 2005 г. N 619р, при выявлении сигналов от дефекта на дефектограмме регистратора дефектоскопа не выдавались уведомления об ограничении скорости движения поездов до проведения натурного осмотра рельсов.
Замечания по организации работы цеха дефектоскопии Тагульской дистанции пути выявлялись проверками начальника дорожного центра диагностики пути Васильева С.С, заместителя начальника дорожного центра диагностики пути Чекрыжова В.Д., начальника отдела неразрушающего контроля Ломилкина А.В., однако указанные руководители мер к устранению нарушений не принимали.
Начальником дистанции пути Никишиным В.А. полностью упущен контроль за работой цеха дефектоскопии, не осуществлялись разборы актов проверки цеха представителями службы пути, дорожного центра диагностики пути, аппарата главного ревизора железной дороги по безопасности движения поездов.
Начальник отдела пути Морозов В.В. ежемесячно бывал на Тагульской дистанции пути, однако нарушений в текущем содержании пути не выявлял, мер по предупреждению аварийности на дистанции не принимал.
Проверки Тагульской дистанции пути заместителем главного ревизора дороги по безопасности движения поездов по Абаканскому региону Коровиным И.И., ревизором по безопасности движения поездов по хозяйству пути по Абаканскому региону Богдановым А.Ю. носили системный характер, однако не охватывали в полном объеме весь комплекс вопросов организации текущего содержания пути. По результатам проверок действенные меры заместителем начальника железной дороги по Абаканскому региону Джафаровым С.Д. не принимались.
Руководители службы пути устранились от контроля за обеспечением безопасности движения поездов на Тагульской дистанции пути. Первый заместитель начальника службы пути Кондратьев Е.М., телеграфными указаниями от 26 августа 2009 г. N Н/279а по организации на дистанциях пути сплошного осеннего комиссионного осмотра состояния путевого хозяйства и от 8 декабря 2009 г. N Н/91, а по внеочередному зимнему комиссионному осмотру пути и стрелочных переводов, закрепленный за Тагульской дистанцией пути для организации работы, контроля за ходом и качеством устранения выявленных неисправностей и оказания практической помощи, к исполнению возложенных обязанностей отнесся формально, устранение выявленных неисправностей не контролировал.
Главный инженер службы пути Ямщиков Э.Ю. не контролировал организацию работы цеха дефектоскопии Тагульской дистанции пути с июля 2009 года.
17 декабря 2009 г. с квартальным осмотром состояния хозяйств на дистанции работала комиссия под председательством исполняющего обязанности заместителя начальника Красноярской железной дороги по Абаканскому региону Медведева С.А., 6 января 2010 г. комиссия под председательством заместителя начальника Красноярской железной дороги по Абаканскому региону Джафарова С.Д. осматривала состояние путевого хозяйства на Тагульской дистанции пути, однако ни одна из этих комиссий не выявила многочисленные нарушения, вскрытые в ходе расследования допущенного крушения. Несмотря на ухудшение содержания верхнего строения пути заместителем начальника Красноярской железной дороги по Абаканскому региону Джафаровым С.Д. не были определены конкретные меры по его улучшению.
В нарушение требований приказа "О распределении обязанностей между начальником железной дороги, заместителями начальника железной дороги и главным инженером железной дороги" от 1 октября 2009 г. N Н-369 заместитель начальника Красноярской железной дороги по путевому хозяйству Леопа В.И ослабил контроль за организацией работы путевого комплекса Красноярской железной дороги, допустил просчеты в организации ведения путевого хозяйства в целом и, в том числе, на Тагульской дистанции пути, что повлекло невыполнение организационно-технических мероприятий, низкий уровень технических знаний руководителей среднего звена дистанции, невыполнение поставленных планов и задач, отсутствие анализа достаточности принятых мер, допущенных просчетов и ошибок в дистанции пути в организации текущего содержания пути, несмотря на высокую степень рисков нарушений.
В нарушение требований приказа "О распределении обязанностей между начальником железной дороги, заместителями начальника железной дороги и главным инженером железной дороги" от 1 октября 2009 г. N Н-369 выразившееся в принятии недостаточных мер по обеспечению безопасности заместитель начальника Красноярской железной дороги - главный ревизор дороги по безопасности движения поездов Коротовский В,А. не обеспечил профилактическую работу по предупреждению случаев нарушений безопасности движения поездов структурными подразделениями железной дороги, упустил контроль за реализацией программы по повышению безопасности движения поездов на Красноярской железной дороге.
Руководителями путевого хозяйства дороги по результатам проведенного факторного анализа и рейтинга подразделений, своевременных мер, направленных на обеспечение безопасности движения поездов не принималось, в результате чего, данное событие предотвращено не было.
ОАО "РЖД" принимает к сведению, что за допущенный сход вагонов в грузовом поезде N 3122 приказом начальника Красноярской железной дороги от 27 января 2010 г. N 25/Н ряд руководителей привлечен к дисциплинарной ответственности.
На основании изложенного и в целях обеспечения безопасности движения поездов:
1. На основании разбора, проведенного в ОАО "РЖД" 2 февраля 2010 г., в соответствии с требованиями приказа Минтранса России от 25 декабря 2006 г. N 163, данное транспортное происшествие, связанное с нарушением правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, классифицировать как крушение грузового поезда и отнести к учету по ответственности за Тагульской дистанцией пути Абаканского региона Красноярской железной дороги - филиала ОАО "РЖД".
2. Начальнику Департамента пути и сооружений Киреевнину А.Б.:
2.1. В целях оказания практической помощи в вопросах обеспечения безопасности движения в путевом хозяйстве, проверки организации системы неразрушающего контроля рельсов, подготовки к проведению капитальных работ в 2010 году направить на Красноярскую железную дорогу представителя Департамента пути и сооружений.
2.2. Для оздоровления путевого хозяйства по Абаканскому региону Красноярской железной дороги выделить дополнительные объемы капитального ремонта пути, пересмотрев общие планы капитального ремонта на сети железных дорог.
3. Начальникам железных дорог:
3.1. Ознакомить с обстоятельствами и причинами крушения грузового поезда N 3122, допущенного 13 января 2010 г. на перегоне Кварцит-Тарбинский на Абаканском регионе Красноярской железной дороги всех причастных работников, связанных с движением поездов, под роспись.
3.2. заслушать в срок до 20 марта 2010 г. начальников служб пути и отделений железных дорог по вопросам организации обеспечения безопасности движения поездов, работы средств диагностики в путевом хозяйстве, текущего содержания и ремонта пути, укомплектования кадрами и повышения уровня трудовой и технологической дисциплины в подразделениях путевого хозяйства.
4. Заместителям начальников железных дорог по путевому хозяйству:
4.1. В период с 15 марта по 15 апреля 2010 года объявить месячник "качества контроля рельсов средствами дефектоскопии и соблюдения технологии неразрушающего контроля рельсов".
4.2. В срок до 1 июня 2010 г. организовать под председательством руководителей, по должности не ниже заместителей начальников дистанции пути, с участием специалистов дорожных центров диагностики пути комиссионную инвентаризацию рельсов лежащих в пути, на соответствие учету в рельсовой книге (ф. ПУ-2) и фактическое соответствие размеров дефектов рельсов, лежащих в пути, с занесенными в журнал учета дефектных и остродефектных рельсов, обнаруженных в главных, станционных, специальных и подъездных путях (ф. ПУ-2а).
4.3. Установить порядок обязательного сопровождения вагона-дефектоскопа руководителем по должности не ниже заместителя начальника дистанции;
4.4. Организовать зимний осмотр пути с участием руководителей службы и дистанций пути с оказанием практической помощи дорожным мастерам в части эффективной организации и планирования текущего содержания пути, ведения технической документации околотка.
4.5. установить порядок, при котором на участки, имеющие повторы неисправностей III степени, выезжать лично руководителям дистанций пути, а IV степени - начальнику службы пути или его заместителям для проверки качества устранения.
5. Начальнику Красноярской железной дороги Рейнгардту В.Г.:
5.1. Разработать в 10-дневный срок и реализовать комплекс организационно-технических мер по улучшению качества текущего содержания пути и, в первую очередь, по выявлению и замене дефектных рельсов.
5.2. Рассмотреть в 10-дневный срок эффективность принимаемых мер ревизорским аппаратом Красноярской железной дороги и Абаканского региона в части проведения профилактической работы по обеспечению безопасности движения поездов.
5.3. Принять меры по устранению выявленных недостатков и укреплению руководства аппарата главного ревизора по безопасности движения поездов Красноярской железной дороги и Абаканского региона квалифицированными специалистами.
6. Исполняющему обязанности Генерального директора ОАО "ВНИИЖТ" Шенфельду К.П. (по согласованию) обеспечить проведение экспертных работ по установлению причин крушения грузового поезда N 3122 на Абаканском регионе Красноярской железной дороги.
7. За ослабление организации работы по стабилизации положения с обеспечением безопасности движения поездов в хозяйстве пути и эффективной организации ремонтно-путевых работ, заместителю начальника Красноярской железной дороги по путевому хозяйству Леопе В.И. объявить выговор.
8. За снижение требовательности к руководителям структурных подразделений в части обеспечения безопасности движения при эксплуатации железнодорожного транспорта, проведению профилактических работ по предупреждению случаев нарушений безопасности движения поездов, и контролю за выполнением этой работы структурными подразделениями железной дороги, заместителю начальника железной дороги - главному ревизору Красноярской железной дороги по безопасности движения поездов Коротовскому В.А. объявить выговор.
9. За ненадлежащее исполнение возложенных должностных обязанностей в части принятия мер по обеспечению безопасности движения поездов и неудовлетворительное руководство деятельностью Дорожного центра диагностики пути, недостаточную требовательность по выполнению неотложных мер, по обеспечению безопасности движения поездов, начальника Дорожного центра диагностики пути Красноярской железной дороги Васильева С.С. освободить от занимаемой должности.
Начальнику Красноярской железной дороги Рейнгардту В.Г. рассмотреть вопрос о дальнейшем трудоустройстве Васильева С.С. с учетом его опыта работы.
10. За непринятие должных мер по обеспечению безопасности движения поездов, недостаточный контроль за качеством проведения комиссионных осмотров структурных подразделений Абаканского региона и низкий уровень организации работы по устранению выявленных нарушений в содержании путевого хозяйства, признать нецелесообразной дальнейшую работу Джафарова С.Д. в должности заместителя начальника Красноярской железной дороги по Абаканскому региону. Начальнику Красноярской железной дороги В.Г.Рейнгардту в установленном порядке внести предложения в ОАО "РЖД" по укреплению этого участка работы.
11. Вице-президенту Воробьеву В.Б. установить контроль за выполнением принятых решений.

Первый вице-президент
ОАО "РЖД"
В.Н.Морозов