Приложение Е к Инструкции о порядке предоставления и использования окон для ремонтных и строительно-монтажных работ на железных дорогах ОАО "РЖД" Д, П, Ш, Э, НС

Приложение Е
к Инструкции о порядке
предоставления и использования
окон для ремонтных и строительно-монтажных
работ на железных дорогах ОАО "РЖД"
Д, П, Ш, Э, НС

Заявка

    Для производства работ __________________________________________________
(наименование работ)
прошу предоставить в светлое (любое) время суток ________________________
(дата)
Окно, продолжительностью ___________________________________
(время)
на ______________________________________________________________________
(подробное описание места работ)
со снятием напряжения в к/сети, ЛЭП с ___________________________________
(указать необходимость снятия напряжения на весь
_________________________________________________________________________
период окна или определенное время, перечень путей, съездов и т.д.)
Перечень и объем работ:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
Перечень выключаемых устройств СЦБ и способ выключения __________________
_________________________________________________________________________
Перечень машин и механизмов, привлекаемых к работам в окно:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
Прошу разработать расписание для подвода и возврата хозяйственных поездов:
1. __________________________________________
2. __________________________________________
3. __________________________________________
Для выполнения работ необходимо: ________________________________________
_________________________________________________________________________
(выделить: локомотив (место и время прибытия), ж.д. платформы и т.д.. Указать
выполнение подготовительных сопутствующих работ работниками смежных служб,
выдачу предупреждений об особых условиях следования поездов)
Другие сведенья (по усмотрению производителя работ)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ответственные:
1. Общее руководство работами возлагается на:
_________________________________________________________________________
2. Ответственный от (соответствующее подразделение железной дороги)
_________________________________________________________________________
Производитель работ: ____________________________________________________
дата                         (должность, подпись, расшифровка подписи)

    Согласовано:
ПЧ _______________
ШЧ _______________
РЦС ______________
ЭЧ _______________
ДС _______________
ДНЧ
Телефон исполнителя