Приложение Ж к Инструкции о порядке предоставления и использования окон для ремонтных и строительно-монтажных работ на железных дорогах ОАО "РЖД"

Приложение Ж
к Инструкции о порядке
предоставления и использования
окон для ремонтных и строительно-монтажных
работ на железных дорогах ОАО "РЖД"

Разрешение
на производство земляных работ

Начальника ___________ дистанции сигнализации, централизации и блокировки о готовности устройств СЦБ,
начальника ___________ регионального центра связи о готовности устройств связи,
начальника ___________ дистанции электроснабжения о готовности устройств электроснабжения,
на фронте работ по капитальному ремонту пути на станции (перегоне) в следующих границах _____КМ _____ ПК - _____КМ _____ПК
Выдано: _______________________________________
1. Проведена инструментальная проверка трассы кабелей СЦБ, связи, электроснабжения, переходов через железнодорожные пути, установлены временные указатели на трассе и в местах переходов ж.д. путей.
2. Кабели СЦБ, связи, электроснабжения отшурфованы:
2.1. у сигнальных точек N N ____________________________________________
2.2. по трассам кабелей глубина закопки составляет ________________________________________ м
2.3. минимальное расстояние от торца шпал до трасс кабелей в районе составляет ______________________________________________м
2.4. трассы кабелей проходят вдоль ________________________ пути
2.5. минимальная глубина переходов через ж.д. пути от подошвы шпал в районе ______________________составляет ____________м
3. Акт совместной проверки трассы кабелей и шурфовки составили:
4. Наличие мостов и других искусственных сооружений на трассах кабелей:
5. Ответственные за обеспечение исправной работы автоблокировки и сохранности кабелей:
от ШЧ ___________________________________
от РЦС __________________________________
от ЭЧ ___________________________________
6. По трассе кабелей установлены и сданы под охрану руководителю работ ________________ временных знаков (при несовпадении количества временных знаков или их переустановке работу останавливать до выяснения).
7. Копии трасс кабелей с привязкой и акта шурфовки кабелей прилагаются.
8. Мероприятия по сохранности кабельных трасс в соответствии с актом шурфовки выполнены.
9. Предупреждение.
Запрещены работы без представителей: ШЧ- ______ на следующих местах:
______КМ _____ПК - _____КМ. ________ПК;
РЦС- ______на следующих местах: ______ КМ _______ПК - ______КМ. ______ПК;
ЭЧ - на следующих местах: ______КМ _____ПК - _____КМ. ________ПК;
Начальник _______________ дистанции сигнализации, централизации и блокировки
"___"____________ 20__ г.     ___________________  _____________/подпись/
/Ф.И.О./
Начальник ________________ регионального центра связи
"___"____________ 20__ г.     ___________________  _____________/подпись/

Начальник ________________ дистанции электроснабжения
"___"____________ 20__ г.     ___________________  _____________/подпись/
/Ф.И.О./
Разрешение получил (производитель работ) ____________/подпись, Ф.И.О., должность/
Разрешение составлено на основании п. п. N N 24, 26, 27, 28, 30 Положения об обеспечении безопасной эксплуатации технических сооружений и устройств железных дорог при строительстве, реконструкции и (или) ремонте объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" первого вице-президента В.Н. Морозова от 16.02.06 г. N ВМ-1258.