Приложение И к Инструкции о порядке предоставления и использования окон для ремонтных и строительно-монтажных работ на железных дорогах ОАО "РЖД"

Приложение И
к Инструкции о порядке
предоставления и использования
окон для ремонтных и строительно-монтажных
работ на железных дорогах ОАО "РЖД"

АКТ
инструментальной проверки трассы кабелей СЦБ, связи, электроснабжения и инженерных сооружений на месте производства земляных работ

"__"_________ 20__ года              станция (перегон)____________________

Мы, нижеподписавшиеся: руководитель работ (от заказчика - дирекция инфраструктуры, ПЧ, ЭЧ и т.д.) _____________________________________________, руководитель работ от подрядной организации _______________________, ответственные представители ШЧ- ________________________ РЦС- __________________, ЭЧ ___________________________произвели инструментальную проверку трасс кабелей СЦБ, связи, электроснабжения и инженерных сооружений в результате чего установлено:
1. На фронте производства работ от ___КМ ____ПК до ____КМ ____ПК (станции, перегона) на расстоянии от (оси пути, конца шпал, заглубления от нижней подошвы шпалы) проходят трассы следующих кабелей СЦБ, связи:
__________________ марка __________________ емкость __________ назначение _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
глубина залегания кабелей (от нижней подошвы шпалы) и расстояние от (конца шпалы, оси пути) составляет: _________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. На месте работ отрыты шурфы на глубину _________
расстояние ____________
Обнаружены кабели __________________________________________
_________________________________________________________________________
кабели не обнаружены, находятся на расстоянии более 2х метров от зоны работ ______________________________________________________________________
3. Кабельные переходы, трасса в зоне действия рабочих органов машин вскрыты.
4. По трассам кабелей установлено ________________ сигнальных вешек и сданы под охрану руководителю работ (при несовпадении количества вешек, их переустановке работу останавливать до выяснения)
5. ШЧ - ____________, РЦС - ________________. ЭЧ ________________________ не несут ответственности за наличие кабелей других организаций в зоне действия работ.
6. Запрещены работы без представителей: ШЧ - _________________ на следующих местах: ____КМ ____ПК - ____КМ. ____ПК,
РЦС - _________________ на следующих местах:
____КМ ____ПК - ____КМ. ____ПК,
ЭЧ- ___________________ на следующих местах:
____КМ ____ПК - ____КМ. ____ПК.
7. Необходимо принять следующие меры по защите или переносу кабельных трасс:
I. До начала земляных работ:
1. Выноска кабелей (длина, марка, емкость) ____КМ ____ПК
____КМ ____ПК
2. Углубление кабелей (длина, марка, емкость) ____КМ ____ПК
____КМ ____ПК
3._______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
II. При производстве земляных работ:
1. Ограничение заглубления рабочего органа машины от нижней подошвы шпалы до _______ м в местах ____КМ ____ПК
____КМ ____ПК
2. Ограничение по приближению рабочего органа машины к трассам кабелей от конца шпалы  _______ м в местах ____КМ ____ПК
____КМ ____ПК
3._______________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________
Акт составлен в 4-х экземплярах, руководителю работ вручен, копия направлена в ШЧ - _______, РЦС - _______, ЭЧ _______ дирекцию инфраструктуры - _______________.
Акт составлен на основании п. п. N N 24, 26, 27, 28, 30 Положения об обеспечении безопасной эксплуатации технических сооружений и устройств железных дорог при строительстве, реконструкции и (или) ремонте объектов инфраструктуры ОАО "РЖД" первого вице-президента В.Н. Морозова от 16.02.06 г. N ВМ-1258.
(Акт уполномочены подписывать руководители предприятий в должности не ниже заместителей начальника).