АКТ N ___
освидетельствования скрытых работ, выполненных при реконструкции железнодорожного пути и капитальных ремонтах
____________________________________________
(наименование и место расположения объекта)

"__"____________ 20__г.

Мы, нижеподписавшиеся:
Ответственный представитель исполнителя работ
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Ответственный представитель технического надзора
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
а также лица, дополнительно участвующие в освидетельствовании:
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, организация, должность)
Произвели осмотр работ, выполненных
_________________________________________________________________________
(наименование подрядчика, исполнителя работ)
и составили настоящий акт о нижеследующем:
1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы
_________________________________________________________________________
(наименование скрытых работ)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей и дата их составления или
_________________________________________________________________________
идентификационные параметры эскиза или записи в журнале авторского надзора)
3. При выполнении работ применены
_________________________________________________________________________
(наименование материалов, конструкций, изделий со ссылкой
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
на паспорта или другие документы о качестве)
Исполнителем работ предъявлены следующие дополнительные доказательства соответствия работ предъявляемым к ним требованиям, приложенные (не приложенные) к настоящему акту
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(исполнительные схемы и чертежи, заключения лаборатории и т.п.)
4. Результаты выполненных измерений
_________________________________________________________________________
(приводятся комиссионно измеренные параметры по уклону,
_________________________________________________________________________
гранулометрическому составу щебня, модулю деформации и др.)
5. При выполнении работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектно-сметной документации
_________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указывается, кем согласованы, N чертежей и дата согласования)
6. Даты: начала работ
____________________
Окончания работ
____________________

7. Работы выполнены в соответствии (не в соответствии) с проектно-сметной документацией и требованиями действующих нормативных документов.
На основании изложенного разрешается (не разрешается) производство последующих работ по устройству (монтажу)
_________________________________________________________________________
(наименование последующих работ)

Ответственный представитель
Исполнителя работ (подрядчика)
____________________
(подпись)
Ответственный представитель
Технического надзора
____________________
(подпись)
Дополнительные участники:
Фамилия, инициалы
____________________
(подпись)
Фамилия, инициалы
____________________
(подпись)
Фамилия, инициалы
____________________
(подпись)

Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
К настоящему акту прилагаются:
_________________________________________________________________________

Порядок составления сводной таблицы

Строка 1. Вносятся следующие данные: участок железной дороги, номер пути.
Строка 2. Вносится раздельный пункт (ось и название), при отсутствии его на данном километре указываются ближайшие раздельные пункты.
Источник информации: АСУ-П (Таблица N 5).
Строка 3. Вносится номер паспортизируемого километра земляного полотна.
Строка 4. Вносятся номера пикетов.
Строка 5. Вносятся установленные скорости движения поездов (км/ч): в числителе - пассажирских, в знаменателе - грузовых.
Строка 6. Вносится продольный профиль пути.
Источник информации: АСУ-П (Таблица N 5).
Строка 7. Вносится план пути с указанием радиуса и длины кривых участков пути.
Источник информации: АСУ-П (Таблица N 5).
Строка 8. Вносится топография (насыпь/выемка) и искусственные сооружения (мосты "м", тоннели "т", трубы "тр") с указанием длины в скобках с учетом привязки. Обозначения насыпи и выемки должно соответствовать АСУ-ЗП: линия ниже пунктирной - насыпь, выше - выемка.
Источник информации: продольный профиль из паспорта дистанции пути, АСУ-ЗП, АСУ-ИССО.
Строка 9. Вносятся отметки бровки земляного полотна.
Источник информации: продольный профиль из паспорта дистанции пути.
Строка 10. Вносятся отметки земли.
Источник информации: продольный профиль из паспорта дистанции пути.
Строка 11. Вносятся данные об имеющихся на участке сложных инженерно-геологических условиях: земляное полотно в районах распространения вечной мерзлоты, насыпи на болотах с указанием протяженности в пог. м. Цветовое обозначение должно соответствовать условным обозначениям к сводной таблице.
Источник информации: АСУ-ЗП, поперечные геологические профили.
Строка 12. Вносятся данные об устроенных защитных слоях и переходных участках переменной жесткости на подходах к искусственным сооружениям. Цветовое обозначение защитного слоя или переходного участка переменной жесткости должно соответствовать условным обозначениям. В числителе указывается протяженность укладки геосинтетика или переходного участка переменной жесткости (пог. м), в знаменателе: для геотекстиля, георешеток - площадь уложенного материала (тыс. кв.м), для пенополистирола - объем (тыс. куб.м).
Источник информации: АСУ-П (Таблица N 5).