9. Кем и какие нарушения нормативных документов были допущены.
10. Действия или бездействие причастных руководителей, способствовавшие возникновению системных нарушений в вопросах предупреждения аварийности. При этом, должна прослеживаться система нарушений технологии, недостатков в организации производства и некомпетентных действий должностных лиц, создавшая возможность нарушений безопасности движения:
а) невыполнение должностных обязанностей, в том числе личных нормативов участия в профилактической работе по безопасности движения, невыполнение ревизорских указаний, непринятие мер воздействия к нарушителям технологической и трудовой дисциплины, факты фиктивного оформления документов о проведенной работе;
б) издание приказов и распоряжений, противоречащих нормативным документам. Игнорирование требований распоряжений и телеграфных указаний ОАО "РЖД", изданных по результатам разборов нарушений безопасности движения;
в) формализм и неэффективность в организации технической учебы и инструктажей. Необеспеченность рабочих мест запасными частями, расходными материалами, инструментами, средствами измерения, технической и технологической документацией. Выполнение периодических и предрейсовых медосмотров. Обеспечение необходимых условий для полноценного отдыха локомотивных бригад.
11. Выводы. Причинно-следственные связи.
12. Меры незамедлительного характера, принятые в ходе расследования.
На месте транспортных-происшествий или событий выполняются следующие действия:
а) изымаются скоростемерная лента локомотива или накопитель информации систем регистрации параметров движения поезда, натурный лист поезда, справка об обеспечении поезда тормозами и исправном их действии, бланк предупреждения об ограничении скорости движения, маршрутный лист машиниста и журнал технического состояния локомотива;
б) составляется схема разрушения пути и расположения железнодорожного подвижного состава, следов схода его с рельсов с привязкой к километру и пикетам, начала схода и места остановки железнодорожного подвижного состава;
в) производится видео- или фотосъемка общего вида последствий случившегося, следов схода железнодорожного подвижного состава с рельсов с указанием их координат, изломанных деталей, положений деталей и узлов железнодорожного подвижного состава, нарушений в размещении и креплении грузов и др.;
г) проводятся измерения осмотренных деталей и механизмов, снимаются оттиски с мест их клеймения, а при наличии изломов делаются эскизы с изломанных частей (рельсов, осевой шейки колесной пары, оси железнодорожного подвижного состава, других деталей, груза или его частей), фотографирование и металлографический анализ изломанных поверхностей;
д) составляются акты осмотра места транспортного происшествия или события, технического состояния железнодорожного подвижного состава, в том числе и не сошедшего с рельсов (технического состояния тормозной магистрали, наличия характерных повреждений на поверхности катания колесных пар и др.), размещения, крепления и состояния груза, имеющие значение для установления причин случившегося (указанные акты подписываются руководителями линейных подразделений железной дороги, первыми прибывшими на место);
е) берутся письменные объяснения лиц, причастных к случившемуся, а также опрашиваются другие работники для установления причины транспортного происшествия или события;
ж) проводятся (при необходимости) контрольные проверки работы тормозов поезда и способов их применения, расчет использованной схемы размещения и крепления груза или эскиза погрузки, а также средств крепления груза.